進口特殊用途化妝品行政許可申請表填寫指南

時間：2019-03-15

作者：北京天健華成國際貿(mào)易咨詢有限公司

進口特殊用途化妝品行政許可

申請表

產(chǎn)品名稱：XXXXX

國家藥品監(jiān)督管理局制

填表說明

1.本申請表可從國家藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站上下載使用。網(wǎng)址http：//samr.

2.本表申報內(nèi)容及所有申報資料均須打印。

3.本表申報內(nèi)容應完整、清楚、不得涂改。

4.填寫此表前，請認真閱讀有關(guān)法規(guī)及申報受理規(guī)定。

5.產(chǎn)品類別請?zhí)顚懱厥庥猛净瘖y品的具體類別，如防曬、育發(fā)等。

6.申報時應同時提交與紙質(zhì)申請表數(shù)據(jù)一致的電子表格。

產(chǎn)品名稱

中文

產(chǎn)品外文名稱與產(chǎn)品原包裝不一致。

XXX

外文

產(chǎn)品類別

與檢驗報告中檢驗受理編號不一致。

防曬類

產(chǎn)品檢驗受理編號

XXX

生產(chǎn)企業(yè)

中文

XXX

外文

XXX

地址

XXX

生產(chǎn)國

XXX

聯(lián)系電話

XXX

聯(lián)系人

XXX

在華申報責任單位

名稱

生產(chǎn)和銷售證明等證明文件中生產(chǎn)企業(yè)名稱、地址與申請表中不一致。

XXX

地址

XXX

傳真

XXX

郵編

XXX

聯(lián)系電話

XXX

聯(lián)系人

XXX

保證書

本產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)保證：本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，復印件和原件一致，所附資料中的數(shù)據(jù)均為研究和檢測該產(chǎn)品得到的數(shù)據(jù)，符合《化妝品衛(wèi)生規(guī)范》要求。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。

非生產(chǎn)企業(yè)法人親筆簽字；如果是授權(quán)簽字，與授權(quán)簽字書中不一致。

生產(chǎn)企業(yè)（簽章）

法定代表人（簽字）

年月日

所附資料（請在所提供資料前的□內(nèi)打“√”）

□1.進口特殊用途化妝品衛(wèi)生行政許可申請表

□2.產(chǎn)品中文名稱命名依據(jù)

□3.產(chǎn)品配方

□4.生產(chǎn)工藝簡述及簡圖

□5.產(chǎn)品質(zhì)量安全控制要求

□6.產(chǎn)品原包裝（含產(chǎn)品標簽、產(chǎn)品說明書）；擬專為中國市場設計包裝的，需同時提交產(chǎn)品設計包裝（含產(chǎn)品標簽、產(chǎn)品說明書）

□7.經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局認定的許可檢驗機構(gòu)出具的查驗報告及相關(guān)資料

□8.產(chǎn)品中可能存在安全性風險物質(zhì)的有關(guān)安全性評估資料

□9.申請育發(fā)、健美、美乳類產(chǎn)品的，應提交功效成分及使用依據(jù)的科學文獻資料

□10.已經(jīng)備案的行政許可在華申報單位授權(quán)書復印件及行政許可在華申報責任單位營業(yè)執(zhí)照復印件并加蓋公章

□11.化妝品使用原料及原料來源符合瘋牛病疫區(qū)高風險物質(zhì)禁限用要求的承諾書

□12.產(chǎn)品在生產(chǎn)國（地區(qū)）或原產(chǎn)國（地區(qū)）生產(chǎn)和銷售的證明文件

□13.許可檢驗機構(gòu)封樣并未啟封的市售樣品1件和有助于行政許可的其他資料

□14.產(chǎn)品技術(shù)要求

如果生產(chǎn)企業(yè)的原產(chǎn)地即實際生產(chǎn)國（地區(qū)）與上述生產(chǎn)企業(yè)不同，或存在多個國家生產(chǎn)的，應填寫此項。

實際生產(chǎn)企業(yè)名稱：

實際生產(chǎn)企業(yè)地址：

產(chǎn)品實際生產(chǎn)企業(yè)所在國：

生產(chǎn)企業(yè)與產(chǎn)品實際生產(chǎn)企業(yè)之間的關(guān)系：

如有委托加工，申請表中填寫非實際生產(chǎn)企業(yè)信息，且與證明文件中不一致。

其它需要說明的問題：（輸入字數(shù)不得**過500字）

13601366497

詞條
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